（四）医疗支付保障体系尚不科学

智慧居家医养服务的另一个难题是医保支付问题，目前，社区医院、县级、市级医院医保报销比例相同。在高级别医院的设备先进程度及专家级医生比例高于基层医疗机构的前提下，多数老人不管大病小病均选择离居住地更远的高级别医院看病。导致部分仅需基础医疗居家照料的老人选择住院而占据了住院医疗资源；智慧社区居家医疗问诊率高，基层医疗资源浪费；二甲以上医院病患拥堵等不良后果。医养服务领域，仅有医疗费用的部分可以通过医疗保险进行报销，护理费用等其他未被纳入医保范围的费用只能由老年人或者其家庭承担。张晓杰（2016）指出老人的整体收入偏低，医疗支出大，尤其是失能、患病、高龄老人看病频率高，医疗费用多，对个人及家庭形成明显的经济压力。[10]而基本医疗保障体系中的长期护理保险尚处于试点阶段。

三、智慧居家医养服务的发展路径

（一）理论依据：整体性治理理论的提出

上世纪 90年代，现实中的“政府碎片化、服务裂解化”问题，使西方各国继新公共管理改革后，又进行了以“整体政府”为内容的第二轮政府改革运动。[11]这场改革诞生了整体性治理理论，其代表人物佩里·希克斯提出“构建以公民需求为治理导向，为公民提供无缝隙且非分离的整体型服务的政府治理模式。”[12]他认为,协调与整合是两个不同领域与层次的范畴。协调机制是对政府及其内部的职责、功能的调整,而整合机制偏向于对政府执行公共事务的资源制度安排。由此，协调注重政策制定过程,而整合注重政策执行过程[13]。当前，智慧居家医养服务存在的碎片化困境，其根源在于各层级政府之间、部门之间、各主体之间的整体性治理不足。要解决智慧居家医养服务碎片化现象既需要政府内部整合协同，也需要公私部门间互动协作，提供专职专业的整体性服务，还需整合力量缩小“银色数字鸿沟”，促进医保支付方式改革，构建整体性医养结合服务体系等。

（二）路径探讨

整体性治理强调的是以公民需求为基础的整合，这种整合将贯穿于政府治理结构、治理过程、治理能力、治理对策之中，形成一个有机闭环。而智慧居家养老服务就是借助互联网或物联网等技术，围绕老人需求，由政府、社区、医疗机构、企业、服务人员等多方参与的有机的、全过程的整体性服务整合。此模式的优势和效益逐步显现，给老人带去极大的便利，也将降低仅需生活护理和基础医疗的老年人占据医疗床位的比例，实现医养双赢，是应对高龄老人、空巢老人（含独居老人）比例高所产生的养老问题的有效途径。

1.发挥政策整合作用，为智慧居家医养服务发展提供协同保障。一是整合政策，形成整体性服务体系。医养服务体系涉及面广，关联部门多，公私部门职责存在界限。政府部门在研究出台政策前要多方征求部门意见，加强部门相关政策的有效衔接，突破制度壁垒，形成政策叠加效应。既考虑到政策制定的整体性，又顾全方案实施过程中的协调性，促进智慧居家医养服务一体化发展。二是以政府为主导，在国民经济和社会发展规划中明确医养融合发展方向。以国家、省、市级医养结合及智慧养老相关政策为导向，结合互联网背景下医养试点工作所凸显的体制、机制、资金、人力资源、医保支付体系等方面的问题，及时制订相应制度，为智慧居家医养服务创新提供保障；根据智慧居家医养服务需求，进一步细化并统一养老服务补贴标准和评估细则，定期开展评估工作，稳步提高养老服务托底保障水平；制定促进医养有效融合的跨部门协同监管策略；探讨医养服务多层次需求评估机制、精准的资源分配机制、有梯度的医养服务补贴机制、高效的服务质量监控机制、灵活的服务转介衔接机制等；制定关于智慧养老服务的统一标准,使得所有智慧养老企业能够统一并有效地管理。三是健全“互联网+健康养老”医养结合工作考核机制，具体考核医养结合政策执行、医养结合服务覆盖率、医养机构无缝对接等为主要指标的落实情况。

2.促进多方协同合作，提高智慧居家医养服务效能。智慧居家医养服务需要部门、社区、医疗机构、企业等多方协同合作，要强化部门协作机制，完善部门间协调机制，充分发挥多方作用，创新政策体系，形成新的动能。一是成立智慧居家医养服务工作联席会。加强各部门和社区、医疗机构及企业的统筹协调，促进智慧居家医养服务工作顺利推进。二是各职能部门精准对接，各司其职。机构编制委员会办公室密切跟踪高龄化形势发展，及时作出医疗机构人员编制调整，以提供充足的智慧医养服务力量，提升服务岗位的专业性和专职性。卫生健康委员会对接社会医养需求，促进现有医疗体制改革，如建立村医参与健康养老服务的激励机制等。充分发挥社区作为智慧居家医养服务的主要场所、依托及载体作用。调动企业积极性，不断提升远程照料、远程医疗、远程健康等“互联网＋健康养老”服务水平。三是建立多元化资金投入机制，鼓励发展多方筹资、合作共建的多元建设模式。发挥政府主导地位，加大财政投入力度，提升智慧医疗专项经费预算的投入比例，新增卫生经费向智慧医疗倾斜。将基层医疗机构的信息化建设纳入到同级财政预算，足额安排，并考虑相配套的运维和保障资金。通过财政投入、福彩金投入和政府购买服务等多种方式支持平台建设、设施配置和日常运营。建立市场参与机制，发展平台经济新业态。以招商引资为契机和业务协同为驱动，吸引第三方投资医养融合产业和基层医疗信息化民生项目，提供更多优质高效的便民服务。

文章来源：《智慧中国》 网址: http://www.zhzgzzs.cn/qikandaodu/2021/0127/1352.html