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[14]沈广和，陈雪梅.多中心治理视角下智慧社区居家养老模式探析——以江苏省南京市为例[J].北京：管理观察，2018（21）：64.

我国人口的老龄化趋势不可逆转。预计到2020年，六十岁以上人口将达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%；空巢老人（含独居老人）将增加到1.18亿人左右，成为老年人中的“主力军”。2025年，六十岁以上人口将达到3亿，我国将成为超老年型国家。到2040年我国人口老龄化进程将达到顶峰。[1]据统计分析，当前我国老年人占比呈递增趋势，且发展速度快；老龄人口发展趋势存在欠发达地区老龄化程度高、发达地区老龄化程度低的地区差异；高龄、空巢老人（含独居老人）总数快速增长，增速日趋加快。以上特征显示我国健康养老和医护需求将日益提高。为应对我国加速加深的老龄化趋势，国务院于2015年相继印发推进养老与医疗卫生服务相结合,发展“互联网+”健康养老的意见和通知。明确提出医养结合,需推进医疗机构与养老机构等加强合作、发展社区健康养老服务。[2]明确医养结合发展的政策思路，将推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展列为其中的两项重点任务。[3]鼓励健康服务机构搭建公共信息平台，提供长期跟踪、预测预警的个性化健康管理服务。依托现有互联网资源和社会力量，以社区为基础，提供护理看护、健康管理、康复照料等居家养老服务。[4]一、温州市“互联网+健康养老”创新模式的实践探索及存在问题（一）温州市瓯海区丽岙街道“互联网+健康养老”创新试点2016年9月，浙江省温州市获批成为国家医养结合试点城市，开始逐步配备医养融合信息化综合平台、巡回医疗车、中广有线医养结合智能机顶盒、智能手机APP和紧急呼叫仪，探索更加便捷的穿戴式设备，进一步推动全市互联网和健康养老服务相融合工作。2018年4月，瓯海区丽岙街道率先成为“互联网+健康养老”智慧居家医养服务创新试点。瓯海区丽岙街道是有名的侨乡，60岁以上老人7300多位，老龄化比例高达39%。丽岙街道社区医院目前正在使用的有可视化数字电视机顶盒、医养结合手机APP和一键通紧急呼叫吊坠等三类医养服务互联网产品。一键通操作简单方便，面向卧病在床，不能自理的老人，使用比例不高。手机App主要是低龄、健康老人配备使用，操作技巧要求高，使用比例也不高。可视化高清机顶盒医养智慧服务平台由中广有线温州分公司开发，头两年免费送签约用户使用。老人在家按电视遥控器上的“OK”键便可与社区医院医务人员视频通话，使用方法简单。丽岙街道目前共计有22家养老院、20家银龄之家、27家日间照料中心，1846户签约老人家庭（其中失能半失能老人159人）安装了高清可视机顶盒。签约家庭医生无须出诊，在社区医院就可以隔屏查看老人的健康档案、就诊记录、化验检查等信息，并完成对常见病、老年病、慢性病、多发病患者的隔屏接诊、监护、用药指导、慢病随访、康复管理等服务,若有紧急状况，医疗巡回车可前往提供服务。丽岙街道社区医院平均每天通过可视化高清机顶盒医养服务平台接诊十几人次，是“互联网+健康养老”居家医养服务形式中普及率、使用率最高的方式。自2018年4月试点以来，截至目前，丽岙街道社区卫生服务中心的医养融合信息化综合平台已连线服务5625人次，派单服务4365人次。（二）温州市“互联网+健康养老”创新模式存在的主要问题1.智慧居家医养服务资金、设施未到位。据了解，丽岙街道智慧居家医养服务平台的前期研发资金和人员业务经费部分由社区医院整合内部资源解决，剩余及后续经费的来源和途径尚不明确、未到位。医养服务配套追加设施也未到位，如丽岙街道社区医院原有巡诊车1辆，按增加的签约户数计算，应增加配置巡诊车1辆，以满足实际服务需求，但因资金、审批程序等多种因素，至今未到位。2.智慧居家医养服务人员力量不足。丽岙街道社区医院现有人员编制55个，实际工作人员79位，其中24位为临时聘用人员，组成32支“互联网+健康养老”服务团队，每个团队1至2位医务人员。在承接智慧居家医养服务任务后，丽岙社区医院增加了工作总量，但因单位人员编制已限定的情况下医护人员数量并未相应增加。另外，社区医院医务人员实施绩效工资封顶制度，其年收入不因工作量提高而增加，固定的薪酬制度降低了医养服务岗位吸引力。目前社区医院家庭医生接受签约老人问诊的时间为周一至周五日间上班时间，因服务人员力量不足不能实现一年365天每天24小时全覆盖服务，不能满足老人时时之需。3.智慧居家医养服务平台使用实际效率不高。据访谈，丽岙街道五社居家养老服务照料中心集中居住老人共37位，与社区医院进行了集体签约。照料中心活动室有一台电视安装了带有医养服务系统的机顶盒，每个老人都可以通过这台电视与社区医院的医务人员直接在电视屏幕上实现对话、问诊，但除了上级领导来视察时做过示范外，平时使用比例不高，据老人反映是因为不大懂怎么操作，也不习惯使用。另外，“互联网+健康养老”居家医养服务边界尚不清晰。“家庭医生签约卡”明确了老人的签约医生姓名、基本服务内容、服务时间、机顶盒医疗服务使用简易说明、联系电话等，但未明确说明享受智慧居家医养服务的具体项目。在实际操作过程中，经常出现老人的无效问话，增加了医务人员的无效工作量，提高了智慧居家医养服务成本。还有部分老人直接放弃电视机顶盒就诊方式，不管身体出现什么症状，都选择到二甲以上医院看病、住院。二、智慧居家医养服务问题存在的根源分析（一）政策法规碎片化杨惠宁（2018）指出政府推进医养结合服务的主要依据是政策文件及部门规章，但各县市缺乏统一的规范标准，并且相关资质和市场准入方面的法律法规均不完善。[5]西方著名学者、等（1992）采用“碎片化”一词来形容中国的政策决策过程，政府各部门更多从自身利益角度出发来影响政策决策的过程或者进行政策制定。[6]如专家所言，为了促进智慧化医养服务发展，我国近几年发布的养老政策主要立足于宏观性、原则性、综合性层面，鲜少涉及行业标准化的具体条款，包括规范措施的实施。关于智慧养老服务相关标准的政策文件不完善，已出台的文件大多是建设性的意见，缺乏科学性的说明和指导标准，难以指导智慧养老服务具体的实践活动，无法明确政府各部门的职责。而地方性具体法规、实施方案则出台滞后。（二）服务供给碎片化Ostrom（1999）从地方公共经济组织角度来定义碎片化：政府部门设置的随意性和重复性、职能定位和权责不明、在公共行动中步调不一致而缺乏协同。[7]唐任伍（2012）指出，公共服务碎片化的原因还在于服务观念落后、政策目标与政策手段出现冲突、资源分散等因素影响导致各部门之间无法根据居民的有效需求提供满意的、连贯性的公共服务。[8]一是服务供给部门分处不同体系，工作难以协调推进。智慧居家医养服务是跨部门的综合性服务，其专业技能要求涉及到信息技术专业、医疗专业、养老专业等。发展与改革委员会、卫生健康委员会、人力资源和社会保障局、财政局、教育局、公安局等部门及相关企业都与之相关。不同部门承担的业务内容和性质不同，部门和企业更是处于不同体系。卫健委老龄健康处主导社会化养老服务格局，依托日间照料中心、居家养老服务中心等提供家政服务和基础生活照料，依托老年护理院、安养院、家庭病床、日托床位等提供医疗护理服务；人力资源和社会保障局解决养老保障和服务人员配置等。如丽岙街道推行的可视化高清电视机顶盒智慧居家医养服务平台，它的技术由中广有线温州分公司提供，智慧居家医疗服务具体工作由丽岙社区医院承接，养老服务由丽岙社区养老照料中心介入。由于处于试点阶段，各承接部门的统筹协调工作未跟上节奏，存在制度分设、管理分割、资源分散等现象，资金、人员、设施均未按需落实，社区医院很难凭一己之力进一步拓展业务。二是智慧居家医养服务项目团队的专业人员少。智慧居家医养养老服务项目处于试点阶段,政府各部门及企业的前期关注、扶持、开发等力度依然有限，其专业人员的配置力量及其薄弱。（三）服务受体存在银色数字鸿沟智慧居家养老服务的受体是老人，老人的生理、心理、认知等方面功能随年龄增长急剧退化，直接影响互联网技术的接受和应用。如视觉下降会影响网页识别；肌肉退化和反应迟缓影响网页操作；注意力和记忆力的降低影响使用网络的能力；老年人对新事物的排斥性造成操作畏惧与焦虑。在调研过程中，发现大比例老人（含已签约家庭医生的老人）对可视化高清电视机顶盒的隔屏问诊功能了解模糊。农村老人使用智能手机的比例低，对医养结合手机APP更是一脸茫然。可见，老年人对信息技术的疏离形成了一种由年龄构筑的数字鸿沟，这种银色数字鸿沟阻隔了老人和先进信息技术、智能养老设备的有效沟通。李攀等人（2018）认为因服务本身缺乏“适老性”和老年人接受上存在“恐惧症”，智慧养老在实际效果上难符预期[9]。（四）医疗支付保障体系尚不科学智慧居家医养服务的另一个难题是医保支付问题，目前，社区医院、县级、市级医院医保报销比例相同。在高级别医院的设备先进程度及专家级医生比例高于基层医疗机构的前提下，多数老人不管大病小病均选择离居住地更远的高级别医院看病。导致部分仅需基础医疗居家照料的老人选择住院而占据了住院医疗资源；智慧社区居家医疗问诊率高，基层医疗资源浪费；二甲以上医院病患拥堵等不良后果。医养服务领域，仅有医疗费用的部分可以通过医疗保险进行报销，护理费用等其他未被纳入医保范围的费用只能由老年人或者其家庭承担。张晓杰（2016）指出老人的整体收入偏低，医疗支出大，尤其是失能、患病、高龄老人看病频率高，医疗费用多，对个人及家庭形成明显的经济压力。[10]而基本医疗保障体系中的长期护理保险尚处于试点阶段。三、智慧居家医养服务的发展路径（一）理论依据：整体性治理理论的提出上世纪 90年代，现实中的“政府碎片化、服务裂解化”问题，使西方各国继新公共管理改革后，又进行了以“整体政府”为内容的第二轮政府改革运动。[11]这场改革诞生了整体性治理理论，其代表人物佩里·希克斯提出“构建以公民需求为治理导向，为公民提供无缝隙且非分离的整体型服务的政府治理模式。”[12]他认为,协调与整合是两个不同领域与层次的范畴。协调机制是对政府及其内部的职责、功能的调整,而整合机制偏向于对政府执行公共事务的资源制度安排。由此，协调注重政策制定过程,而整合注重政策执行过程[13]。当前，智慧居家医养服务存在的碎片化困境，其根源在于各层级政府之间、部门之间、各主体之间的整体性治理不足。要解决智慧居家医养服务碎片化现象既需要政府内部整合协同，也需要公私部门间互动协作，提供专职专业的整体性服务，还需整合力量缩小“银色数字鸿沟”，促进医保支付方式改革，构建整体性医养结合服务体系等。（二）路径探讨整体性治理强调的是以公民需求为基础的整合，这种整合将贯穿于政府治理结构、治理过程、治理能力、治理对策之中，形成一个有机闭环。而智慧居家养老服务就是借助互联网或物联网等技术，围绕老人需求，由政府、社区、医疗机构、企业、服务人员等多方参与的有机的、全过程的整体性服务整合。此模式的优势和效益逐步显现，给老人带去极大的便利，也将降低仅需生活护理和基础医疗的老年人占据医疗床位的比例，实现医养双赢，是应对高龄老人、空巢老人（含独居老人）比例高所产生的养老问题的有效途径。1.发挥政策整合作用，为智慧居家医养服务发展提供协同保障。一是整合政策，形成整体性服务体系。医养服务体系涉及面广，关联部门多，公私部门职责存在界限。政府部门在研究出台政策前要多方征求部门意见，加强部门相关政策的有效衔接，突破制度壁垒，形成政策叠加效应。既考虑到政策制定的整体性，又顾全方案实施过程中的协调性，促进智慧居家医养服务一体化发展。二是以政府为主导，在国民经济和社会发展规划中明确医养融合发展方向。以国家、省、市级医养结合及智慧养老相关政策为导向，结合互联网背景下医养试点工作所凸显的体制、机制、资金、人力资源、医保支付体系等方面的问题，及时制订相应制度，为智慧居家医养服务创新提供保障；根据智慧居家医养服务需求，进一步细化并统一养老服务补贴标准和评估细则，定期开展评估工作，稳步提高养老服务托底保障水平；制定促进医养有效融合的跨部门协同监管策略；探讨医养服务多层次需求评估机制、精准的资源分配机制、有梯度的医养服务补贴机制、高效的服务质量监控机制、灵活的服务转介衔接机制等；制定关于智慧养老服务的统一标准,使得所有智慧养老企业能够统一并有效地管理。三是健全“互联网+健康养老”医养结合工作考核机制，具体考核医养结合政策执行、医养结合服务覆盖率、医养机构无缝对接等为主要指标的落实情况。2.促进多方协同合作，提高智慧居家医养服务效能。智慧居家医养服务需要部门、社区、医疗机构、企业等多方协同合作，要强化部门协作机制，完善部门间协调机制，充分发挥多方作用，创新政策体系，形成新的动能。一是成立智慧居家医养服务工作联席会。加强各部门和社区、医疗机构及企业的统筹协调，促进智慧居家医养服务工作顺利推进。二是各职能部门精准对接，各司其职。机构编制委员会办公室密切跟踪高龄化形势发展，及时作出医疗机构人员编制调整，以提供充足的智慧医养服务力量，提升服务岗位的专业性和专职性。卫生健康委员会对接社会医养需求，促进现有医疗体制改革，如建立村医参与健康养老服务的激励机制等。充分发挥社区作为智慧居家医养服务的主要场所、依托及载体作用。调动企业积极性，不断提升远程照料、远程医疗、远程健康等“互联网＋健康养老”服务水平。三是建立多元化资金投入机制，鼓励发展多方筹资、合作共建的多元建设模式。发挥政府主导地位，加大财政投入力度，提升智慧医疗专项经费预算的投入比例，新增卫生经费向智慧医疗倾斜。将基层医疗机构的信息化建设纳入到同级财政预算，足额安排，并考虑相配套的运维和保障资金。通过财政投入、福彩金投入和政府购买服务等多种方式支持平台建设、设施配置和日常运营。建立市场参与机制，发展平台经济新业态。以招商引资为契机和业务协同为驱动，吸引第三方投资医养融合产业和基层医疗信息化民生项目，提供更多优质高效的便民服务。3.打造专职专业的服务队伍，保障智慧居家医养服务供给。一是做好智慧医养服务创新模式的专业人力资源储备。人力资源与社会保障局依据机构编制委员会办公室的编制计划和目标，在职业发展前景、人才培养（培训）、薪资福利、社会认可度等方面建设与智慧医养服务相配套的职业发展体系，形成合理的职业资格认证标准，职业培训体系及与之对应的薪酬增长机制。二是促进基层医疗机构改革，促进医护人员加入居家智慧医养服务队伍。如让村卫生院介入居家医养服务，盘活现有医护人力资源。鼓励医护人员到医养结合机构执业，并在职称评定等方面享受同等待遇等。三是政府加大对社会组织的资助与扶持力度，加强社会工作人才队伍的专业建设和医养服务志愿者的专业培训工作。4.整合多方力量推进宣传、培训，缩小“银色数字鸿沟”。“互联网+智慧养老”是新生的养老模式，智慧养老服务参与主体和受体都需要一段时间去了解、推进并接受这个新生事物。推广智慧居家医养服务工作，要建立多方参与主体分工合作机制。一是发挥企业参与作用。沈广和、陈雪梅（2018）认为企业在创新养老技术的同时要跟进养老服务。即用科技来服务养老，这才是发展技术的根本目的。[14]如中广有线温州分公司在提供医养科技平台的基础上还要跟进后续服务，担负起签约用户机顶盒安装、维护，电视遥控使用培训等工作。注重监管网络安全，保护老年人使用智慧养老服务的个人隐私。二是搭建社区平台落实各项服务。社区家庭签约医生在试点伊始，与签约用户正面接触，手把手教会老人电视视频通话技巧，面对面说明视频通话服务内容，明确家庭医生签约服务边界。社区要通过由专业信息技术教育者组成的工作小组，给不同类型的老人定期开设针对性培训，提高社区老人使用互联网和利用信息技术的能力，帮助老年人学习并且安全使用智慧养老服务,防范网络陷阱风险，逐步消除银色数字鸿沟带来的弊端。三是发挥街道办的宣传作用。街道办事处可以对接百晓讲新闻、闲事婆和事佬等电视节目及微信公众号，使社区老人多渠道了解“互联网+健康养老”模式。并采用重点培训老年人协会委员会成员、村级宣传员等方式在街头巷尾、村文化大礼堂、老人亭、社区居家养老服务照料中心等场所，以喜闻乐见、口口相传的方式提高“互联网+健康养老”模式在老百姓群体的熟悉度和接受度，逐步缩小“银色数字鸿沟”。5.促进医保支付方式改革，构建整体性智慧居家医养结合服务体系。一是推进基层医疗改革，提高智慧居家医疗问诊率。实行基层定点医疗机构首诊制及双向转诊制，医保报销政策的杠杆作用逐步发挥，有效促进了城乡居民医保参保人员就医的合理分流。促进基本医疗保险统筹基金起付线标准、住院报销比例向基层医疗机构倾斜，逐步拉大各级医院医保支付水平差距，吸引常见病、老年病、慢性病、多发病患者到到基层医疗机构就医，提高智慧居家医疗问诊率。二是尽快建立老年人长期护理保险，加快推进长期照护服务发展。发展长期护理保险是满足老龄化社会不断增长的护理需求的制度安排，是切实解决养老服务资金短缺问题的途径之一。针对老年人普遍需要长期康复护理和基础医疗的特点，还可尝试将医疗保障重点从疾病救治转向基础健康保健，为老年人提供疾病预防、诊疗、慢性病管理、康复护理等完整的服务，减轻老人医养支付压力，构建整体性智慧居家医养结合服务体系。参考文献：[1]中国产业信息网.2018年中国人口老龄化现状分析、老龄化带来的问题及应对措施[EB/0L]．[2]国务院办公厅.关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知（国办发〔2015〕14号）[EB/0L]．[3]国务院办公厅.关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知（国办发〔2015〕84号）[EB/0L]．[4]国务院.国务院关于积极推进"互联网+"行动的指导意见（国发〔2015〕40号）[EB/0L]．[5]杨惠宁.河北省医养结合养老模式的发展困境与对策[J].沧州市：沧州师范学院学报，2018，34（4）：60[6]Lieberthal 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